引言

• 定义：由病理生理机制决定的细菌性肺炎
• 指南制定原因：应对抗生素耐药、护理途径演变、医学进步
• 社区获得性肺炎：含病毒性肺炎、微吸入导致的细菌性肺炎等
• 问题：诊断标准不明确致抗生素过度使用

流行病学

定义与微生物学

• 化学性肺炎：吸入胃内容物致早期炎症反应
• 机械性肠梗阻：吸入阻塞气道物质
• 吸入性肺炎：肺部接种需氧、厌氧或混合细菌致感染
• 微生物：常见细菌变迁，约30%-40%病例培养无细菌

危险因素

• 吞咽障碍
• 注意力障碍
• 胃食管反流相关因素
• 咽反射异常
• 其他：营养不良、肌肉减少症等

诊断

确诊标准

• 肺炎阳性诊断：临床症状与新放射浸润
• 吸入病因诊断：吸入或吞咽障碍及危险因素

影像学确认

• 推荐：建议用影像学确认
• 原因：临床检查特异性低，避免抗生素过度使用

影像检查选择

• 推荐：首选胸部非增强CT，难获取时选肺部超声或胸部X光
• 原因：CT诊断效果好，X光有时难解读

微生物学

微生物检测

• 不推荐：无系统额外微生物检测
• 可选：治疗铜绿假单胞菌前做痰细胞学检查
• 不推荐：尿抗原检测

治疗 - 抗生素治疗

一线治疗

• 首选：阿莫西林 - 克拉维酸
• 次选：头孢曲松
• 严重过敏：复方新诺明

重症治疗

• 考虑因素：感染铜绿假单胞菌和MRSA风险
• 治疗方案：有特定风险因素用哌拉西林 - 他唑巴坦；有MRSA定植史加用利奈唑胺

吸入后处理

• 不预治疗：观察，有标准再治疗

已知定植处理

• 咨询专家：选择经验性抗生素

治疗评估

• 评估时间：72小时
• 治疗调整：无改善换哌拉西林 - 他唑巴坦

复发处理

• 重新用药：启动相同抗生素方案

甲硝唑使用

• 不推荐：常规联用

给药途径

• 优先口服：不能口服或静脉用皮下头孢曲松
• 静脉使用：用于重症

治疗时长

• 推荐：阳性临床过程用5天

治疗 - 非抗生素药物

药物推荐

• 无特定药：目前不推荐

皮质类固醇

• 不推荐：证据不足，不良反应多

气雾剂

• 可选：有支气管痉挛时用

东莨菪碱

• 不推荐：除临终处理

预防 - 药物治疗

药物选择

• 推荐：中风患者用ACE抑制剂
• 不推荐：东莨菪碱预防复发

重新评估

• 停用：影响注意力药物

预防性药物管理

• 抗胆碱能药物
  • 等级：C - 1
  • 理由：与中风后吞咽障碍、肺炎风险增加及肺炎后死亡风险上升有关，应避免使用并重新评估有吸入性肺炎风险患者的用药指征
• 质子泵抑制剂
  • 等级：B - 1
  • 理由：常无有效指征长期使用，与吸入性肺炎风险增加有关，需重新评估用药指征并必要时停药

预防 - 非药物预防措施

姿势建议

• 患者体位＞30°，尤其适用于肠内营养或有注意力障碍患者（B - 1）
• 吞咽时特定动作，如低头吞咽动作（C - 1）
• 患者尽早垂直体位及康复（B - 1）
• 活动、坐轮椅（C - 1）
• 进餐时坐起（C - 1）

口服摄入措施

• 开始口服摄入（液体、固体、药物）前进行吞咽测试（C - 1）
• 调整食物体积和质地，增稠液体可降低误吸风险（C - 1）

口腔卫生

• 口腔卫生（餐后刷牙、假牙清洁、漱口水、刷舌）可降低肺炎包括吸入性肺炎风险（B - 1），应避免系统使用氯己定漱口水

肠内喂养管使用

• 急性期，鼻胃管肠内营养不能预防吸入性肺炎复发（C - 1）
• 长期使用喂养管是误吸风险因素，不建议用于晚期认知障碍、临终患者或严重营养不良老年患者（A）

检查建议

• 详细病史（包括治疗清单）和全面临床检查，寻找主要病因和风险因素
• 吞咽测试和营养评估
• 根据情况，可考虑言语专家/语音学家会诊、专科会诊（老年科、耳鼻喉科、胃肠病科、神经科）及额外检查（脑成像、视频荧光检查、视频荧光吞咽检查），可用Yoshimatsu清单辅助系统检查

治疗决策

• 与患者及信任的支持人讨论患者预先决定，确定多病患者吸入性肺炎复发时的治疗投入水平
• 临终患者使用抗生素治疗需个体化讨论，48小时无改善应停药